Ce este cistita acută?

Cistita acută este o infecție localizată la nivelul vezicii urinare. Ea apare ca rezultat al colonizării cu germeni a aparatului urinar.
Este o afecțiune foarte frecventă. Astfel, aproape jumătate din femei vor avea o infecție urinară în cursul vieții și circa 25-40% din femeile cu vârsta cuprinsă între 20 și 40 de ani au avut cel puțin un episod de cistită acută necomplicată.
În 70% până la 95% din cazuri, acestea sunt determinate de E. coli. Alți germeni implicați pot fi Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis etc.

Factorii favorizanți ai cistitelor acute necomplicate

La femei, datorită uretrei scurte și a distanței mici între uretră și anus, există un risc crescut de colonizare cu microbi a vezicii urinare. Principalii factori de risc sunt reprezentați de actul sexual, utilizarea spermicidelor, un nou partener sexual, infecțiile urinare în copilarie, probleme de igienă etc.

Simptomele cistitei acute

Manifestările clinice ale cistitei acute sunt:
▪ polachiurie (urinare frecventă cu cantități mici de urină),
▪ disurie (urinare cu dificultate),
▪ usturimi la urinat
▪ durere supapubiană sau perineală
▪ hematurie (urinarea cu sânge) – poate apărea în unele cazuri, dar nu este un semn specific

Diagnosticarea cistitei acute

Diagnosticul de cistită acută poate fi stabilit doar pe baza simptomelor specifice la paciente fără semne de infecție în sfera genitală. Totuși, efectuarea unui test rapid de urină (dipstick) crește acuratețea diagnosticului. Atunci când simptomele sunt atipice sau a infecțiilor recidivate este obligtorie urocultura cu antibiogramă.

Cum tratăm cistita acută?

Tratamentul acestor infecții este în primul rând antibiotic. Deși o alegere corectă a terapiei s-ar putea face doar pe baza antibiogramei, în cazul infecțiilor necomplicate, fără recidive, tratamentul se face empiric. Alegerea antibioticului se face în funcție numeroși factori care țin de pacient incluzând eventualele alergii și afecțiuni asociate, de spectrul și patternurile de susceptibilitate ale germenilor implicați, profilul de siguranță al antibioticului, calea de administrare, indicațiile pentru situații particulare rezultate din studiile clinice, cost și accesibilitate.
Antibioticele trebuie să asigure un răspuns eficient cu eradicarea infecției și prevenirea recurențelor, precum și evitatea apariției rezistenței bacteriene la aceste antibiotice.

În ceea ce privește durata tratamentului există trei alternative:
▪ tratamentul în doză unică,
▪ schemele terapeutice de 3 zile
▪ schemele terapeutice și 5 zile.

Pe baza acestor parametri, pentru cistita acută necomplicată, conform Ghidului Asociației Europene de Urologie schemele de primă intenție sunt:
▪ fosfomicina (fosfomycin tromethamine) 3 g în doză unică,
▪ pivmecillinam 400 mg adminstrat de 3 ori pe zi timp de 3 zile,
▪ nitrofurantoin macrocrystal 100 mg administrat de 2 ori pe zi timp de 5 zile.

Aceste regimuri antibiotice sunt considerate de primă intenție pentru infecțiile urinare necomplicate la femeie, nefiind aplicabile și în cazul infecțiilor la bărbați.
Majoritatea tulpinilor de E coli ESBL producing sunt sensibile la fosfomicină, deși date recente au evidențiat o creștere a rezisteței și la acest antibiotic.

Cu toate că este o alternativă de primă linie recomandată de Ghidul EAU, există date transmise US Food and Drug Administration (FDA) care susțin o eficacitate inferioară schemelor standard de scurtă durată.
Utilizarea nitrofuranoinului este recomandată datorită rezistenței minime și riscului redus de apariție a efectelor ecologice, asociate unei eficacități comparabile cu a cotrimoxazolului (grad de recomndare A, nivel de evidență I conform Ghidului ISDA-ESMID).

Cotrimoxazolul 160/800 mg la 8 ore pentru 3 zile sau trimetoprim 200 mg pentru 5 zile sunt alternative de primă intenție în zonele cu rezistență cunoscută a E coli sub 20% (nivel de evidență: 1b, grad de recomandare: B conform ghidului EAU).

Pivmecillinam are o utilizare limitată la cîteva tări nord-europene, nefiind accesibilă în România.
Deși ratele de rezistență sunt, în general, reduse, fluorochinolonele nu sunt considerate tratament de primă linie datorită efectelor adverse și selecției tulpinilor rezistente.
De asemenea, datorită ratei crescute a rezistenței tulpinilor de E coli, aminopenicilinele nu sunt recomandate ca tratament empiric al infecțiilor urinare necomplicate.

Cum se face urmărirea acestor paciente?

Efectuarea de rutină a examenului sumar de urină la pacientele care nu mai au simptome după tratament nu este necesară. Dacă la sfârșitul tratamentului nu s-au remis manifestările clinice sau acestea reapar la mai puțin de 2 săptămâni, se impune efectuarea unei uroculturi cu antibiogramă. Tratamentul se va face conform antibiogramei și va avea o durată de 7 zile.

La bărbați, cistitele sunt în marea majoritate a cazurilor secundare, fiind necesară o evaluare urologică, pentru a stabili factorii care au dus la apariția infecției urinare. Tratamentul antibiotic se face pentru minim 7 zile, de preferat cu trimetoprim sau fluorochinolone, conform testelor de susceptibilitate (nivel de evidență: 4; grad de recomandare: B conform ghidului EAU). De asemenea, se impune și tratamentul afecțiunii primare care a condus la apariția infecției.

Bibliografie

1. Coman I, Șecășan I, Feciche B, Lăpușan C, Crișan N, Mihaly Z, Sârb D, Petcu V, Ciorba D, Lazăr M. Infecțiile tractului urinar. în Tratat de Urologie sub redacția Sinescu I și Gluck G, Ed. Medicală 2008, vol II, pag 875-932.
2. G. Bonkat (Co-chair), R. Pickard (Co-chair), R. Bartoletti, T. Cai, F. Bruyère, S.E. Geerlings, B. Köves, F. Wagenlehner Guidelines Associates: A. Pilatz, B. Pradere, R. Veeratterapillay EAU Guidelines on Urological Infections Retrieved from https://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/
3. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am J Med, 2002. 113 Suppl 1A: p. 5s-13sb
4. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, Wullt B, Colgan R, Miller LG, Moran GJ, Nicolle LE, Raz R, Schaeffer AJ, Soper DE; Infectious Diseases Society of America; European Society for Microbiology and Infectious Diseases. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011 Mar 1;52(5):e103-20.
5. Naber K, Schito G, Botto H, Palou J, Mazzei T. Surveillance study in Europe and Brazil on clinical aspects and Antimicrobial Resistance Epidemiology in Females with Cystitis (ARESC): implications for empiric therapy. Eur Urol, 2008. 54(5): p. 1164-75.
6. Fosfomycin for urinary tract infections. Med Lett Drugs Ther 1997; 39:66–8.
7. Gupta K, Stamm WE. Outcomes associated with trimethoprim/sulphamethoxazole (TMP/SMX) therapy in TMP/SMX resistant community-acquired UTI. Int J Antimicrob Agents, 2002. 19(6): p. 554-6.
8. Hooton TM, Scholes D, Gupta K, Stapleton AE, Roberts PL, Stamm WE. Amoxicillin-clavulanate vs ciprofloxacin for the treatment of uncomplicated cystitis in women: a randomized trial. JAMA. 2005 Feb 23;293(8):949-55.